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事業所名
ご担当者様氏名
事業所所在地 〒 　※例：522-0063　
E-mail 　※半角英数字で
TEL 　※例：0749-22-4551
ご連絡事項 　資料が欲しい
　電話で詳しく説明が聞きたい
　　（希望日時 ）
　訪問により説明が聞きたい
　　（希望日時 ）
　個人情報管理リスク診断（無料）を受けたい
　　（加入者向けサービス）
　保険料の試算をしてもらいたい
希望保険会社 　あいおい損害保険株式会社
　株式会社損害保険ジャパン
　東京海上日動火災保険株式会社
　ニッセイ同和損害保険株式会社
　日本興亜損害保険株式会社
　富士火災海上保険株式会社
　三井住友海上火災保険株式会社（事務幹事会社）
備考欄
（ご質問等あれば）

※1月中旬以降にお手続きいただいた場合には、加入期間が4月1日以降となります。
※加入申込月の3ヶ月後の月の1日午後4時が補償の開始となります。
※ご連絡はFAXをいただいた日から3営業日前後かかる場合があります。
※リスク診断には別途診断に必要なアンケートにお答えいただく必要があり、保険会社より質問表を持参していただきます。


ご確認の上、送信ボタンを押してください。


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