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送信内容
JCMU公開講座受講申込
氏名
ふりかな
性別
男
女
生年月日
西暦から入力してください。 例:1980/04/01
年齢
例:6歳
所属
当てはまるものを選択してください。
選択不要
保護者名
ふりかな(保護者)
〒
都道府県
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住所
(市町のみ入力ください 例:彦根市)
電話番号
FAX番号
携帯電話番号
昼間の連絡先
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
受講希望回
第116回JCMU公開講座「ジャマイカ独立60周年記念講座・交流会」
区分
選択不要
備考